En el análisis de los accidentes, una relación que se debe hacer casi de manera automática es aquella que considera los efectos derivados del accidente y en el intermedio del proceso accidente-efecto, se encuentra la parte medular de la investigación del accidente: el descubrimiento de las causas que lo originaron. Este es el proceso de mayor importancia, ya que de ahí se parte para la toma de decisiones que finalmente se materializan en medidas de prevención. La metodología esencial en el descubrimiento de las causas parte de la obtención de la información necesaria para el análisis del accidente, misma que una vez obtenida deberá ser analizada con las herramientas necesarias para lograr dar con las causas principales y aplicar las medidas de prevención correctas.
Dentro de la industria es importante considerar el análisis de accidentes como una herramienta fundamental para la seguridad de esta, ya que un accidente laboral suele ser resultado de varios factores como el ambiente laboral, condiciones ambientales y las conductas de las personas, por lo que el análisis de un accidente puede ayudar a prevenir futuros percances.
Un accidente será visto como un evento indeseado, este se genera bajo circunstancias propicias y con la combinación de los factores adecuados para ello. Una de las características principales de los accidentes es que las causas que los ocasionan generalmente son varias; dependiendo de esto, las consecuencias pueden llegar a ser graves o hasta fatales para la integridad de los trabajadores. Por ello, en el proceso de analizar un accidente es necesario considerar todos los factores involucrados, tanto los de mayor como los de menor influencia. La experiencia hoy permite afirmar los siguientes axiomas de seguridad:
1. Los accidentes que deterioran la salud e integridad del hombre no suceden, son causados.
2. La aparición del accidente siempre será multicausal.
3. La suma de los incidentes da como resultado un accidente.
4. Las causas de los accidentes pueden ser detectadas y controladas.
5. Lo imprevisible de los accidentes es la lesión.
En la materialización de un accidente es necesario contar con algún método, donde uno de los objetivos principales sea la identificación del suceso que lo origino para controlarlo y prevenir que se repita. Por ello, la detección del fallo en el sistema se torna el objetivo principal y para lograrlo se debe realizar un profundo análisis de todas las causas que intervienen para que de estas se identifiquen las principales sobre las cuales se debe de trabajar. Si esto se hace correctamente, entonces las medidas preventivas serán las más adecuadas y darán solución al problema; de lo contrario, las medidas serán poco eficaces o simplemente las equivocadas.
La metodología aplicada en el análisis de causas es una de las etapas más importantes de la investigación de los accidentes de trabajo. El insumo primordial para ello es la etapa de recopilación de hechos y datos. Cabe mencionar que, aunque es importante considerar tanto la información que se obtenga en entrevistas con las personas allegadas al accidente, asi como la intuición que el investigador pueda tener y aportar en la investigación, esto no debe ser la base que determine cuáles serán las medidas que se adoptaran para eliminar o reducir el accidente. Por esto, la persona encargada de llevar a cabo la investigación del accidente debe contar con un perfil ad hoc dentro del área de trabajo, y su elección dependerá de la manera en que los sucesos se llevaron a cabo y del tipo de investigación que será necesario realizar.
Existen dos clases de investigación a partir de las cuales se determina quien debe ser la persona que dirija la investigación de acuerdo con los sucesos:
· Investigación de línea. Se recomienda que se realice en todos los accidentes e incidentes y debe realizarla el mando directo del área al que pertenece el trabajador accidentado ya que es pleno conocedor del trabajo, su ejecución y por supuesto, de los trabajadores, junto con el responsable de prevención de la empresa.
· Investigación especializada. Esta correrá a cargo de un técnico en prevención acompañado por el mando directo del área al que pertenece el trabajador accidentado y se realizara en casos especiales o complejos como pueden ser accidentes graves o mortales o en aquellos casos en los que lo solicite el mando.
La mejor manera de obtener veracidad y objetividad en el análisis de la información recopilada consiste en que el responsable encargado de la investigación comience con las labores correspondientes de forma inmediata en que ha ocurrido el accidente, y exactamente en el lugar de los hechos. De esta manera evitara en la medida de lo posible, crearse un juicio personal de lo que pudo haber ocasionado el accidente; y en su momento, cuando sea necesaria su aportación y experiencia se realizara con base en pruebas tangibles e imágenes obtenidas de los sucesos reales.
3. 1. 1. Accidentes y sus efectos
En el presente tema identificaras algunos grupos en que se clasifican los efectos de los accidentes y los alcances que estos pueden tener, representados en ejemplos reales de casos de accidentes industriales. Para ello, primeramente es importante que tengas claro la diferencia en el manejo los términos de accidente e incidente. De acuerdo con Azcuénaga las definiciones son las siguientes:
· Accidente: Cualquier suceso no esperado ni deseado que dé lugar a perdidas, que pueden ser:
o A las personas (accidente con lesión) o perdida de salud.
o A la propiedad (equipos, materiales, proceso (accidente material)).
· Incidente: Es un suceso no esperado ni deseado que no ha producido perdidas pero que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podría haber dado lugar a un accidente.
En la siguiente imagen observa el ejemplo de dos tipos de accidentes e incidente:
Ahora identificaras que el accidente puede tener consecuencias graves o fatales, sabes que este es justamente el acontecimiento que se desea evitar a toda costa ya que sus efectos son los que finalmente causan el daño material o humano. En el documento de Mardones se encuentra la siguiente definición “el accidente laboral es toda lesión que sufre una persona a causa de su trabajo y que le produzca lesiones de incapacidad o muerte”. Si existe la presencia de un accidente, es por la simple razón de que detrás de ello hay una serie de causas; los accidentes nunca serán simples casualidades. De entre las innumerables causas que pueden ser identificadas en las diferentes áreas de operación en una empresa, aquellas donde se concentran las causas principales son las relacionadas con los empleados, equipos, materiales y el ambiente.
Las causas que originan los accidentes se clasifican en básicas e inmediatas. Las básicas comprenden aquellos factores origen, que podrían no ser de fácil percepción, pero que en conjunto dan pie a las causas inmediatas donde se desencadena enseguida el accidente. Las inmediatas son justamente las que ocurren momentos antes del evento indeseable y, generalmente, pueden ser fáciles de visualizar. En las causas básicas se presentan dos grupos de clasificación; los factores personales que se generan a partir de la persona y los factores de trabajo que involucran el diseño, construcción y/o mantenimiento de los procesos, asi como la tecnología involucrada. Ejemplos de estos factores se muestran en la siguiente tabla:
| Factores personales | Factores del trabajo |
| Falta de conocimiento | Aumento del ritmo de producción |
| Incapacidad física o mental del trabajador | Tecnología inadecuada de los equipos |
| Incomprensión de la norma, dificultades en la comunicación | Diseño, construcción o mantenimiento inadecuado de herramientas y equipos |
| Falta de valoración del trabajo, falta de buen juicio, negligencia | Normas de compras inadecuadas |
| Baja autoestima, grado de confianza, temor al cambio | Desgaste normal de herramientas o equipos |
| Frustración, conflictos, testarudez, atavismo | Equipos o materiales con baja exigencia de calidad. |
Los accidentes de mayor peso y preocupación son aquellos que ponen en riesgo la vida humana. Dependiendo de la gravedad del accidente, son los efectos que en los trabajadores pueden tener. Mardones agrupa estos efectos de la siguiente manera:
· Los que producen incapacidad temporal.
· Los que producen invalidez parcial.
· Los que producen invalidez total.
· Los que producen gran invalidez.
Los efectos de mayor gravedad y con radios de alcance amplio son los que generalmente se encuentran en el ramo de la industria química debido a todo lo que sus áreas operativas implican: sustancias empleadas, condiciones operativas y ambientales de trabajo, complejidad del sistema de operación, gran número de personal requerido, etc. Lo anterior, hace de la industria química un área muy vulnerable para que los accidentes que pudieran ocurrir tengan consecuencias sumamente graves, tal como elevado número de víctimas y heridos, pérdidas materiales y graves daños al medio ambiente. Algunos ejemplos de accidentes industriales con mayor impacto social y sus efectos los puedes observar en la siguiente tabla.
| Principales accidentes industriales | ||
| Nombre | Accidente | Efectos |
| Flixborough (UK), 1974 | Explosión de vapor no confinada (UVCE) de ciclohexano | · 28 muertos y cientos de heridos. · Destrucción completa de las instalaciones |
| Cubatao (Brasil), 1974 | Bola de fuego de gasolina por fuga de un oleoducto. | · Al menos 500 muertos · Graves daños al medio ambiente. |
| Seveso (Italia), 1976 | Reacción química fuera de control que provoca el venteo de un reactor, con liberación a la atmosfera de dioxina. | · Sin muertes. · Evacuación de más de 1,000 personas. · Abortos espontáneos y contaminación del suelo. · Autoridades ilocalizables (fin de semana). · Las primeras medidas se tomaron a los cuatro días. |
| Camping Los Alfaques, San Carlos de la Rápita (España), 1978 | Explosión BLEVE de un camión sobrecargado de propileno al chocar contra un camping | · 215 muertos · Destrucción completa del camping. |
| San Juan de Ixhuatepec, México D.F. (México) 1984 | Numerosas explosiones de depósitos y tanques de GLP debidas a una fuga y posterior explosión no confinada de GLP | · Mas de 500 muertos. · Mas de 4,500 heridos. · Mas de 1,000 desaparecidos. · Destrucción masiva de viviendas. · Efecto domino procedente de la primera UVCE. |
| Bhopal (India), 1984 | Escape de isocianato de metilo en una planta de fabricación de insecticidas | · 3,500 muertes directas y el mismo número de personas en condiciones críticas. · Unas 150,000 personas requirieron tratamiento médico. · Efectos a largo plazo: cegueras, trastornos mentales, lesiones hepáticas y renales. · La nube toxica atravesó una de las vías de evacuación. |
| Guadalajara (México), 1992 | Serie de explosiones en la red de alcantarillado de la ciudad de Guadalajara por vertidos incontrolados de combustible procedente de la planta de Petróleos Mexicanos, PEMEX | · 190 muertos y 470 heridos. · 6,500 damnificados. · Destrucción de 1,547 edificaciones. Daños en 100 escuelas y 600 vehículos. · Entre 13 y 14 kilómetros de calles destruidas. |
Ahora que ya cuentas con un panorama general de lo que es el accidente y los efectos que puede tener, comenzaras con el primer paso en la investigación del accidente; la recopilación de los hechos.
3. 1. 2. Obtención de información para el análisis de accidentes
La obtención de la información de un accidente es indispensable para realizar un análisis de accidentes completo y contextualizado.
El primer paso que se debe llevar a cabo una vez ocurrido el accidente, es la obtención de información mediante la recopilación inmediata de los hechos, en el supuesto de que se cuenta con un trabajador accidentado, entonces es el mando intermedio de este trabajador al que se le comunica la situación, en caso de que no se haya presenciado el mismo accidente.
Enseguida, el mando intermedio dará instrucciones correspondientes al resto de su personal a cargo solicitando que el área sea despejada para evitar el incremento de las consecuencias. A continuación, ya sea este mismo mando y/o (recomendablemente) el técnico de prevención de la empresa deberá(n) realizar la recopilación de información. Entre la información necesaria para el análisis del accidente, se encuentra la entrevista con el accidentado (si fuera posible), entrevista con testigos, elaboración de un croquis y realización de fotografías, examinado de máquinas, herramientas y productos que se estuvieran usando y comprobación de procedimientos de trabajo, entre otros.
Mediante la recopilación de toda esta información, se buscan dos objetivos particulares: uno es la completa descripción del accidente que incluya datos muy concretos como tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del material y puesto de trabajo, métodos de trabajo, etc.; el segundo, es la reproducción de las circunstancias lo más allegado a la realidad. Con la combinación de estos dos objetivos se podrá obtener un relato cronológico de lo sucedido desde el inicio hasta el desencadenamiento.
Algunas consideraciones importantes que se deben de hacer al momento de recabar los datos se presentan en los siguientes criterios que indica Azkoaga:
· Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica del accidente persigue identificar “causas” (factores), nunca responsables. El encargado de recopilar los datos debe tener siempre presente que su objetivo principal es dar con las causas que originaron el accidente, se buscan factores y no personas.
· Aceptar solamente hecho probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Resulta de suma importancia que la información recopilada tenga bases verídicas ya que de lo contrario se estará armando un paquete de información lleno de paja que solamente complicara el proceso para encontrar las causas principales.
· Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”. Los mismos serian prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo de la investigación. Se debe tener la mente clara al momento de realizar este paso ya que de lo contrario podría interferir en realizar una incorrecta decisión y limitar la toma de datos.
· Realizar la investigación del accidente lo más inmediatamente posible. La toma de datos deberá realizarse en el mismo lugar donde haya acontecido el accidente, verificando que no se hayan modificado las condiciones del lugar. Comprobar si la situación de trabajo en el momento del accidente correspondía a las condiciones habituales o se introdujo algún cambio ocasional.
· Obtener declaraciones. Si es posible del propio accidentado, testigos presenciales, otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo, mandos, miembros de la organización preventiva de la empresa y representantes de los trabajadores (delegados de prevención). Es conveniente realizar las entrevistas de forma individualizada.
La recopilación de los hechos debe ser tan minuciosa como sea necesario para identificar todas las causas posibles. En adelantado, deberás saber que toda la información que se haya recabado será utilizada con ciertas herramientas que se aplican en la investigación del accidente. Estas herramientas permiten que se logre organizar de manera gráfica toda la información recopilada. De este modo, será fácil identificar las causas del accidente y por ende la medida de prevención planteada será acertada.
3. 1. 3. Herramientas para el análisis de accidentes
En el análisis de accidente se utilizan ciertas metodologías que guían a los investigadores a encontrar las causas originales o causas raíz de los accidentes. Una recomendación que puede ser considerada consiste en utilizar más de una herramienta para la investigación del accidente ya que cada una con su respectiva metodología de aplicación, puede identificar causas diferentes que al integrarlas nos habrán permitido un listado mayor.
Un ejemplo de estas herramientas es el Diagrama causa-efecto o diagrama Ishikawa, tambien llamado espina de pescado. La aplicación de este método termina con la determinación de las causas. Evidentemente, el paso siguiente al análisis causal es la determinación e implantación de las medidas adecuadas.
El diagrama de Ishikawa es un método de análisis de causas que originalmente surgió para el análisis de problemas en la industria, y enseguida, su aplicación se amplió a las áreas de calidad de los procesos, productos y servicios. Esta herramienta puede resultar útil en casos de accidentes graves, donde resulta complicado identificar cuáles son las causas principales. En el desarrollo del diagrama, cuyo objetivo principal es agrupar las diferentes causas que se identificaran se consideran cuatro aspectos para la organización de las causas. El principal criterio para la determinación de estos cuatro aspectos es la influencia que logran tener en el desarrollo de las actividades de los diferentes puestos de trabajo. Los cuatro aspectos son los siguientes:
· Método: se debe determinar si existe instrucción o procedimiento que especifique como debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad. Es de suma importancia indicar cuales son las medidas de seguridad y protección que el trabajador en turno debe seguir al pie de la letra.
· Persona: se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que el accidente/incidente haya ocurrido como situación anímica, permanencia en el trabajo, falta de información, etc.
· Material: se debe determinar que equipos de protección individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algún EPI más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico. Los materiales que el trabajador requiere para el desarrollo de sus actividades las sustancias, las herramientas y los equipos; se deben considerar las condiciones aptas para la comodidad y sobretodo seguridad del trabajador; de lo contrario, se convierten en un foco rojo y se puede relacionar con el aspecto anterior referente a la persona, donde si el trabajador no logra dominar algunos de estos materiales, repercutirá en su persona, y por ende podría desencadenarse en un accidente.
· Maquina/Equipo/Instalación: se deben determinar todos los factores de la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo puedan haber sufrido una variación y contribuir asi a que ocurra el accidente/incidente. Siempre será de vital importancia que los equipos e instalaciones se encuentren en condiciones apropiadas y que reciban el mantenimiento preventivo correspondiente para evitar cualquier situación anómala durante su ejecución.
Al incluir estas cuatro características en el diagrama, este toma el aspecto de una espina de pescado. El diagrama es el siguiente:
En la representación del diagrama, en la derecha de la hoja se indica el suceso que ha ocasionado la perdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja por la mitad. Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada uno de los cuatro aspectos indicados (método, persona, material, equipo). Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha siguiendo el mismo sistema. Para completar estas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqués; cada antecedente encontrado al preguntar por qué se sitúa en una flecha que según el nivel se va situando de forma paralela a la central que va a parar en la flecha principal del aspecto. Asi, el siguiente antecedente estará en una flecha paralela a la del aspecto y que termina en la anterior horizontal, y asi hasta llegar a las causas raíz en cada rama.
Otra herramienta importante para el análisis de accidentes es la propuesta por James Reason, quien desarrollo un modelo organizacional para explicar los accidentes en sistemas tecnológicos complejos, donde plantea que estos no ocurren debido a un error humano simple sino más bien de la interconexión de varios factores que causas que se originan en varios niveles en una organización. En este modelo define a los accidentes organizacionales como situaciones en las cuales las condiciones latentes se combinan de forma adversa con eventos específicos que “disparan otros” y con fallos activos cometidos por individuos o equipos de trabajo en la “línea de fuego” de una organización para producir el accidente.
El modelo de Reason se basa en la filosofía de las defensas y/o barreras hacia la seguridad en sistemas complejos, estos tienen muchas capas o barreras, cada una diseñada para darle soporte a la otra a fin de reducir la probabilidad de un accidente o desastre. En un mundo ideal todas las capas defensivas estarían intactas no permitiendo que suceda ninguna penetración, sin embargo, en la realidad estas defensas pueden ser removidas durante la calibración, mantenimiento y pruebas, o como resultados de errores y violaciones. Un ejemplo de esto se ilustra con relación a los operadores del cuarto del reactor nuclear de Chernóbil quienes removieron capas de defensa con el objetivo de completar su tarea de probar un nuevo generador de voltaje. En realidad, las defensas son como porciones de queso suizo que tienen muchos huecos. Observa la siguiente figura.
La característica de estos huecos es que están continuamente abriéndose, cerrándose y cambiando de posición. Normalmente, la presencia de huecos en una porción no tiene por qué causar un mal resultado. Sin embargo, cuando los huecos en muchas porciones (defensas) momentáneamente se alinean para permitir una oportunidad de trayectoria para un accidente, convierten los peligros en un daño al ponerlos en contacto con las víctimas.
Los huecos en las defensas surgen por dos razones: fallos activos y condiciones latentes. En general, casi todos los eventos adversos tienen una combina de estos dos conjuntos de factores.
Los fallos activos son los actos inseguros cometidos por las personas que están en contacto directo con la operación del sistema. Estos pueden tomar una variedad de formas: resbalones, lapsus, torpezas, errores y violaciones del procedimiento y tienen un impacto directo y normalmente corto sobre la integridad de las defensas. Retomando el ejemplo de Chernóbil, los operadores violaron los procedimientos de la planta y apagaron sucesivamente los sistemas de seguridad creando de esta forma el “disparador inmediato” para la explosión catastrófica en el núcleo del reactor.
Las condiciones latentes son los “patógenos residentes” inevitables dentro del sistema que son el resultado de las decisiones que tomaron los diseñadores, constructores, escritores de procedimientos y gerentes. Estas decisiones pueden ser erróneas, aunque no necesariamente, y tienen el potencial de introducir patógenos en el sistema.
Las condiciones latentes pueden permanecer “dormidas” dentro del sistema por muchos años antes de que combinen con los fallos activos y eventos “disparadores” o “iniciadores” locales para crear una oportunidad de accidente. A diferencia de los fallos activos, cuyas formas especificas son difíciles de prevenir, las condiciones latentes pueden ser identificadas y remediadas antes de que ocurran los eventos adversos. Entendiendo esto, se logra tener el potencial de una gerencia más proactiva que reactiva.
El manejo que se haga de las herramientas para la investigación del accidente es una de las actividades más importantes ya que de esta etapa dependerá la identificación correcta de todas las causas posibles llegando a la causa raíz. Una vez identificado la raíz del problema, de ahí se parte para proponer las medidas preventivas correctas.
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